EVENTRATIONS.

 
Ce document est destiné à répondre à la plupart des questions que vous vous posez si vous devez être opéré(e) d’une éventration. Il ne saurait être exhaustif. C’est un complément d’informations, qui n’aborde que des principes généraux, sans traiter du cas particulier, lequel a été ou sera  discuté avec votre chirurgien lors de la consultation.


DE QUOI S’AGIT-IL ?

Une éventration est l'issue d'une partie du contenu de l’abdomen à travers un orifice (collet) non naturel de la paroi abdominale. A la différence de la hernie (orifice physiologique), l’éventration est la conséquence d'une opération chirurgicale (95% des cas) ou plus rarement d'un traumatisme (5%). Elle résulte d'un défaut de cicatrisation musculaire dans les suites d’une intervention, soit après une infection de la plaie, soit secondaire à une tension chronique et excessive des muscles, telle qu’on l’observe dans l'obésité (principale cause). Certaines incisions exposent davantage au risque d'éventration, comme les cicatrices médianes (10 à 20% des patients opérés). Dans la grande majorité des cas, elles apparaissent dans l’année qui suit l’opération.

MECANISME ET CONSEQUENCES.


Les muscles s'écartent peu à peu, jusqu’à ce que le péritoine (sorte de membrane tapissant l'intérieur de l’abdomen) s’engage dans l’orifice sous l’effet de la pression abdominale, et forme un sac contenant de l’intestin. Cette éventration crée une voussure cutanée, molle et indolore à la palpation, extériorisée en position debout et disparaissant en position allongée, après que le sac se réintègre spontanément.

Les conséquences de l’éventration se traduisent par une augmentation inéluctable de son volume, qui peut devenir à terme invalidant. En outre, le risque majeur de l’éventration est l’étranglement, imprévisible (d’autant plus probable que l’orifice est petit et qu’il existe des efforts de poussée quotidiens), correspondant à l'incarcération d'un segment d'intestin dans l'orifice d’éventration (« intestin coincé »), sans possibilité de le réintégrer dans l’abdomen.
 
Cette complication se traduit en général par une vive douleur et une éventration gonflée (quelle que soit la position) « qui ne rentre plus ». Il s’agit d’une urgence chirurgicale qui doit vous inciter à consulter au plus vite !

TRAITEMENTS.

Le seul traitement possible est chirurgical. Les systèmes de contention sont totalement inefficaces. L’indication opératoire dépend essentiellement du volume de l’éventration et de son caractère invalidant, ou de l’existence d’une complication (étranglement). Les différents types de traitements chirurgicaux ont en commun la résection du sac péritonéal de l’éventration et la fermeture de l’orifice musculaire, réalisée soit par une suture simple, soit par la mise en place d’une prothèse (« plaque ») de renforcement pariétal.
 
En présence d’une éventration très volumineuse, la fermeture directe et le rapprochement des berges musculaires n’est pas toujours possible, ou alors sous tension, ce qui expose à un risque de récidive non négligeable (10 à 80% selon le type d'éventration, leur localisation, la surcharge pondérale, etc.). Cet écueil est évité par l’utilisation d’une « plaque », assurant à long terme une contention satisfaisante et une consolidation de la paroi musculaire. En effet, la prothèse a pour avantage de répartir les forces de pression, non plus sur une seule suture, mais sur toute l’étendue des muscles en regard desquels elle a été placée. Ses inconvénients résident dans la dissection étendue que sa mise en place impose, augmentant le risque d’hématome. De plus, la présence d’un corps étranger dans l’organisme, telle qu’une plaque, expose à un risque accru d’infection de ce matériel, même si cette complication est exceptionnelle (0,5 à 1% des cas) et souvent liée à des terrains particuliers (obésité, diabète, etc.). La survenue d’une telle infection impose le plus souvent un retrait complet de la plaque. De plus, il existe une incertitude quant au devenir à très long terme de ces « plaques ». Ces renforts prothétiques peuvent être posés dans la paroi, sous les muscles, nécessitant une grande incision, ou à l’intérieur de l’abdomen, en situation « intra-péritonéale, le plus souvent par voie coelioscopique, en fonction de l’importance de l’éventration.

La chirurgie par laparoscopie.

A l’état normal, le contenu de l’abdomen est en contact étroit avec la paroi abdominale.
Pour obtenir un espace opératoire, il convient donc de « gonfler » l’abdomen. Pour ce faire, l’intervention commence par l’injection de gaz CO2 dans l’abdomen.
Lorsque l'espace de travail a été créé, le chirurgien utilise des « trocarts », qui sont des gaines munies de valves, qui permettent de contenir le gaz dans l’abdomen et par l’intermédiaire desquels sont introduit la caméra vidéo et les instruments chirurgicaux. Ces trocarts sont mis en place par des petites incisions cutanées réalisées sur la paroi abdominale.
Par la suite, l’intervention se déroule « à ventre fermé », votre chirurgien manipulant les instruments à l’extérieur de votre abdomen, mais suivant les différentes manipulations à l’intérieur du ventre sur un écran de télévision.
 
Au réveil, vous pouvez présenter des douleurs aux épaules. Elles sont provoquées par le fait que le ventre a été distendu. Ces douleurs sont passagères et disparaîtront rapidement dans les jours suivant l'opération.
 
L'intervention par laparoscopie comporte des risques spécifiques, mais extrêmement rares : plaie vasculaire ou digestive, embolie gazeuse. Ces accidents sont exceptionnels mais très graves.

Risques et complications post-operatoires.

Rares complications liées à toute chirurgie abdominale :
 
  • Complications thromboemboliques (phlébites, embolie pulmonaire).
  • Complications hémorragiques (plaies vasculaires, hématomes).
  • Complications infectieuses sur incisions, cathéters, drains et sondes.
  • Plaies digestives, brides et occlusions intestinales secondaires.
  • Plaies vésicales, rétentions d’urines postopératoires.

Il existe aussi des complications exceptionnelles liées à la coelioscopie :
 
Survenant lorsque l’on gonfle l’abdomen ou lorsque l’on introduit le premier trocart au début de l’opération, elles peuvent nécessiter une conversion en une grande ouverture (laparotomie). Il s’agit en général de blessures de gros vaisseaux comme l’aorte abdominale ou de blessures des organes proches du site opératoire, essentiellement digestifs (intestin) ou urinaires (uretère, vessie). Ces blessures accidentelles peuvent être favorisées par la complexité de l’intervention ou des circonstances anatomiques imprévues. Leur reconnaissance immédiate permet en général une réparation sans séquelle, mais elles peuvent parfois passer inaperçues lors de l’intervention et provoquer une péritonite ou un abcès postopératoire. Elles peuvent exceptionnellement entrainer le décès du patient.

D’autres complications spécifiques peuvent survenir, mais restent rares :
 
  • Risque infectieux, dont la fréquence est voisine de 1%.
  • L’hématome post-opératoire minime impose une simple surveillance, mais doit être évacué lorsqu’il est volumineux, afin de diminuer le risque de surinfection.
  • Exceptionnellement, une peau préalablement fragilisée par une volumineuse éventration peut se nécroser, nécessitant des soins locaux ou une excision des tissus dévitalisés.
  • En fait les véritables risques sont surtout d'ordre général, dépendent d’éventuelles maladies cardiaques et respiratoires associées, ou du terrain (sujet obèse et/ou diabétique plus exposé au risque infectieux et d’embolie pulmonaire), justifiant une prévention accrue (équilibration d'un diabète, amaigrissement, traitement d'une hypertension artérielle, kinésithérapie respiratoire, anti-coagulation postopératoire et port de bas de contention, etc...)
maj : 02/06/2017